「相信不少人的脑海均会出现一连串问号,质疑这场迷你仓火灾是否可以及早预防,消防员的牺牲是否可以避免?」

淘大工业村一座一个迷你仓库发生四级火警。
淘大工业村第一座一个迷你仓库发生四级火警。摄:叶家豪/端传媒

牛头角的迷你仓大火令两名消防员殉职,及多名消防员受伤,相信不少人的脑海均会出现一连串的问号,质疑这场火灾是否可以及早预防,消防员的牺牲是否可以避免?市民真正担心的绝非消防员的失职,而是他们的决定是否受到政治和利益干预,使消防员最终白白牺牲。

要了解以上的道理,我们可以先回顾另一场灾难,就是1986年的美国穿梭机挑战者号(Challenger)大爆炸。当时,挑战者号在美国佛罗里达州的基地起飞只不过73秒,便在空中发生爆炸及解体,机上的七名太空人当场死亡,当中包括了一名平民太空人──中学女教师Christa McAuliffe。整个过程更是全程电视直播,可以说是一场“完美”的恐怖灾难。

当时,穿梭机(台湾称太空梭)被视为世界上最先进的科技结晶,亦是美国国力的象征,连当时的香港无线电视台的儿童节目也取名为《430穿梭机》,所以这一次灾难举世震惊。不论政府或学术机构事后也做了很多的相关的调查和研究,最终所得出的结果同样震惊世界,改写了日后灾难研究的方向和看法。

美国穿梭机挑战者号的教训

众多研究的共同结论,就是爆炸并非纯属意外,而是人为,亦即是完全可以避免。当然,这里“人为”的意思,并非指爆炸是由恐怖分子刻意策动的袭击,而是由失效的制度带来的结果。更具体来说,是由政治考虑凌驾专业判断所产生出来的恶果。

穿梭机挑战者号大爆炸的表面真相及技术原因,当然是机件失灵,主要是在早上天气太冻的情况下,和燃料箱相关的组件失效。但真正使人吃惊及震撼的真相是:美国太空总署的工程师一早已知问题所在,在得知起飞的早上的天气预测时,更曾极力阻止挑战者号按照原定计划升空,希望可以避免爆炸惨剧发生,可惜政府官员并没有理会。

在有关穿梭机挑战书号大爆炸的学术研究中,其中一篇广受重视的文章是由 Romzek 和 Dubnick 合著、在著名公共行政学期刊 Public Administration Review 发表的《公共部门的问责:穿梭机惨剧的教训》( Accountability in the Public Sector: Lessons from the Challenger Tragedy)。两位作者指出,穿梭机是否应按原定的计划起飞,本应按照安全至上的原则,而最终的决定权,亦应放在代表专业知识的工程师身上。可惜,当时的穿梭机发射已成为了一个政治问题,最终的决定权也握在由总统委任、代表政治问责的非专业官员身上。

当时的政治问责官员的判断是,若果穿梭机不能如期升空,总统里根的政府将负上沉重的政治代价。由于当时仍然是美国与苏联两国的太空科技及军事竞赛的年代,所以穿梭机能够如期升空,对美国的国际形象及总统的威望甚为重要。

而且,这次穿梭机任务载有平民女教师,也说明了这次并非一般的平凡任务,而是改善美国太空计划公众形象的大公关任务。因为美国的太空计划甚为昂贵,为了平息公众,特别是纳税人的不满,政府决定派平民坐穿梭机上太空,以建立人人将来均有机会上太空的希望,使到公众继续愿意支持发展太空计划的庞大开支。在这政治的计算下,政治问责的官员决定来一场政治赌博,可惜最终输了,而七名太空人便白白成为了这场赌博的牺牲品。

必须检讨决策过程及制度

虽然今次迷你仓大火所造成的消防员死伤原因,仍有侍调查,但很多市民,包括了消防员自己的质疑,正正是忧虑这次救火过程,出现了穿梭机挑战者号大爆炸事件中,政治问责凌驾专业判断的情况。他们很想知道,在整个灭火的决策过程中,有没有政治问责的官员曾经参与,或给予“意见”及压力?消防员的生命,会不会在经过一轮政府的成本效益分析后,被认为是可以被牺牲的(expendable),至少可以用来作政治筹码,来博一博赌一铺(赌一把)?赢就可以增加政府的威信,但万一输了,便是牺牲了消防员及市民的生命。

除了政治问责外,既得及有组织利益(vested and organized interests)也常常是引致可预防的惨剧的元凶。简单来说,为什么我们的建筑物有这么多的火警陷阱,多年来政府也没有立法监管,是真的一时疏忽,还是又是另一重政治利益的考虑?

很多惨剧的悲哀之处,并非在于多少人命的消失,而是惨剧是完全可以避免的,所有的牺牲也是无必要的。只可惜,人类永远也是要不断重复以往的错误,而要避免惨剧重现的唯一方法,便是调查必须要更全面及更有深度,不能只针对技术原因,也要检讨整个决策的过程和制度。

(黄伟豪,中文大学公共政策研究中心副主任)

参考资料:

Romzek, Barbara, and Melvin Dubnick. (1987) “Accountability in the Public Sector: Lessons from the Challenger Tragedy” Public Administration Review Vol. 47, No. 3: 227-238.